Dans son rapport définitif sur la gestion de l'agence régionale de santé sur la période 2016-2021, rendu ce mois d'octobre, la Cour des comptes épingle l'ARS pour l'insuffisance de son activité de contrôle, qu'il s'agisse d'Ehpad, d'établissements de santé ou d'établissements médico-sociaux.
"Une organisation à parachever, des missions à mieux assumer" : c'est la conclusion du rapport que la Cour des comptes vient de rendre, en ce mois d'octobre 2023, sur la gestion de l'agence régionale de santé Occitanie, sur la période 2016-2021, sous la direction de Monique Cavalier (jusqu'au 5 novembre 2018) puis de Pierre Ricordeau, remplacé par Didier Jaffre au printemps 2022.
Le contrôle a démarré l'année de création de l'ARS Occitanie à Montpellier, fusion des ARS Languedoc-Roussillon et Midi-Pyrénées, dans une nouvelle dimension pour la structure administrative : en 2021, l'ARS Occitanie employait 768 équivalents temps plein, pour un budget de 423 millions d'euros, rappelle la Cour des comptes. Le contrôle inclut la période de pandémie de Covid et du confinement, qui a mis en lumière le rôle et l'activité des agences régionales de santé. La crise n'a pas été sans incidence sur les fonctionnements.
Le document n'en est pas moins sévère sur la manière dont l'agence régionale de santé exerce sa mission de contrôle (notamment des professionnels de santé et des établissements), pourtant qualifiée de "stratégique".
C'est un des quatre piliers de l'audit qui porte aussi sur l'organisation de l'ARS, sa situation financière et sa gestion.
"Le nombre d'inspections a chuté de 86 % au cours de la période 2016-2021"
Les missions de contrôle "manquent de stratégie et sont incomplètement exercées", conclut la Cour des comptes, qui relève qu'"au cours de la période 2016 - 2021", le nombre des inspections contrôles a "nettement fléchi", elle "a chuté de 86 % alors que les effectifs n'ont diminué que de 13 %". Si l'activité a été "freinée par la crise sanitaire", elle avait diminué avant, la pandémie de Covid-19 n'explique pas tout.
La tâche est immense : la région compte 30 000 professionnels de santé, 373 établissements de santé, 2223 pharmacies, 1833 établissements sociaux et médico-sociaux...
"Au cours de la période 2016-2021, l'agence a procédé à plus de 801 missions d'inspections contrôles", à peine la moitié de la feuille de route fixée. Les inspections sont peu suivies d'effets : à peine 2 % donnent lieu à une sanction administrative.
Mobilisation insuffisante des effectifs habilités, moyens insuffisants, absence d'objectifs... la Cour des comptes regrette aussi que les PRIC (Programme régional des inspections de contrôle) des exercices 2016 à 2022 ne fassent pas "état de la prise en compte des signaux d'alerte", qu'il s'agisse d'"événements indésirables graves associés à des soins", de signalements de professionnels de santé, de réclamations d'usagers ou de rapports de la DGCCRF (direction de la concurrence et de la répression des fraudes).
Ils "mentionnent tout au plus un total de 48 inspections programmées sur des événements indésirables graves" (EIG), alors que la Cour des comptes "a fait apparaître 101 établissements totalisant plus de 5 EIG depuis 2018".
Et "aucun lien n'a été établi pour contrôler établissements en difficulté financière", alors que ces difficultés "peuvent être à l'origine de restrictions sur les dépenses de fournitures, de restauration, voire de médicaments engageant la qualité de l'accueil, voire des soins".
Pour finir, il est établi que "chaque inspecteur de l'agence a assuré en moyenne moins d'une inspection par an". "Pour la plupart d'entre eux, ils occupent des fonctions d'encadrement ou de gestion administrative", s'est justifiée l'ARS.
Didier Jaffre : "Nous avons créé une task force pour assurer les contrôles"
"Dès mon arrivée, j'ai revu de fond en comble l'inspection de contrôle en Occitanie", indique le directeur actuel de l'ARS, Didier Jaffre, qui voit le rapport de la Cour des comptes comme une "feuille de route" de son action.
"J'ai créé une direction des usagers, des affaires juridiques et des inspections de contrôle, rattachée à la direction générale", précise Didier Jaffre, qui a aussi procédé à des recrutements pour constituer une "task force" de 200 inspecteurs de contrôle, "un quart des effectifs de l'ARS".
"Il n'est pas normal que des collaborateurs n'assurent pas un seul contrôle dans l'année. Il faut qu'ils effectuent au minimum une mission par an, deux, et si possible trois", dit l'ARS, qui assure que "la moitié des Ehpad de la région" ont d'ores et déjà été contrôlés, "nous faisons tout pour tenir nos objectifs alors que nous partons avec un an de retard".
"Nous ne remettons pas pour autant en cause les contrôles dans les établissements médico-sociaux", assure le directeur, qui indique prendre également à bras-le-corps la problématique relevant de l'immobilier.
"Le plan de relance de cette activité, engagé début octobre 2022, doit être prioritairement mis en œuvre", conclut la Cour. Elle rappelle que l'inspection de 818 Ehpad est prévue avant la fin de l'année "dans le cadre du plan de contrôle gouvernemental 7500 Ehpad", consécutif au scandale Orpéa, en janvier 2022. Mais il "risque d'avoir un effet éviction sur les contrôles des établissements de santé ou du champ du handicap".
"L'organisation de l'ARS présente des faiblesses"
La problématique des contrôles insuffisants s'inscrit dans un champ plus large : "L'organisation de l'ARS présente des faiblesses, qui pour l'essentiel proviennent de compromis datant de sa création et de l'absence de maturité de beaucoup de ses processus, et reste à parfaire dans plusieurs domaines", relève la Cour des comptes.
Quelques handicaps relevés, outre "l'organisation des contrôles à relancer" : "Un siège partagé à parité d’effectifs entre les sites de Montpellier et de Toulouse", "un contrôle interne en cours de développement, une commission de l’activité libérale non encore installée, l’absence de règlement intérieur et de projet d’agence, des procédures de sécurité informatique à fiabiliser".
Sur ce sujet, la Cour des comptes se réfère au rapport public 2021 de l'observatoire des signalements d'incidents de sécurité des systèmes d'information pour le secteur santé : "L'Occitanie fait partie des régions pour lesquelles le nombre de signalements est plus important, 92. La région Occitanie est en tête en matière de remontée des incidents" (rapportée à l'activité hospitalière).
Il faut "moderniser l’environnement numérique de l’agence".
Gestion financière : "De bonnes pratiques" mais...
Moins sévère sur la gestion financière de l'agence, jugée rigoureuse, avec de "bonnes pratiques de la commande publique", la Cour des comptes ne relève pas moins quelques motifs d'inquiétude : les recrutements et les revalorisations "ont conduit l'agence à une situation de tension financière à l'approche de la fin de l'année (2022), l'ARS se trouvant, au moment du contrôle de la Cour, exposée au risque d'une insuffisance de crédits budgétaires comme de trésorerie".
Et si "les dépenses immobilières ont été bien maîtrisées", "la question du regroupement à terme de l'ensemble des services du siège sur Montpellier devra être posée", notamment après l'évacuation du siège pour "mauvais état du bâti".
Menacé d'effondrement, l'immeuble avait été évacué pendant onze mois, d'octobre 2021 à septembre 2022.
"Malgré l'évacuation, le groupe immobilier propriétaire des bâtiments a continué à émettre des factures pour le paiement des loyers à compter du 31 janvier 2022, date à laquelle il considère qu'ayant réalisé les travaux provisoires prévus dans le rapport du bureau d'études, l'ARS aurait pu réintégrer les bâtiments", note au passage la Cour des comptes.
Le groupe immobilier réclame 752 127 euros de loyer. Les dépenses de relogement ont coûté 1,6 million d'euros.
Crise du Covid : un bon point
Dans un retour sur les années de crise Covid, la Cour des comptes salue de "bons résultats par rapport au reste du pays en termes de nombre de tests réalisés", "il n'en a pas été de même en matière de vaccination, l'Occitanie, avec 21, 08 % de population non vaccinée se trouvant à l'avant-dernière place des régions de métropole, avec 18,9 % de sa population non vaccinée au 30 juin 2022".
Une des explications : "Les lots de vaccins sont arrivés tardivement en Occitanie, créant une forme de contre-temps peu propice à la mobilisation de la population".
En revanche, le contrôle des professionnels soumis à une obligation de vaccination est qualifié d'"exhaustif" : en novembre 2022, 9 % des professionnels avaient été contrôlés et 1024 interdictions prononcées.