Gesundheitsökonom im Interview: "Einigen Kliniken ging es in Pandemie sogar besser"

Die Lage der deutschen Krankenhäuser ist kritisch. Mittlerweile liegen sie selbst auf der Intensivstation, sagt Gesundheitsminister Karl Lauterbach. Warum die Kliniken chronisch krank sind und eine Reform des Systems kompliziert werden dürfte, erklärt Gesundheitsökonom Andreas Beivers im Interview mit ntv.de.

ntv.de: Die Deutsche Krankenhausgesellschaft warnte zu Beginn des Jahres vor einer anrollenden Pleitewelle. Warum geht es den deutschen Krankenhäusern chronisch schlecht?

Andreas Beivers: Seit Jahren geben wir für das Gesundheitssystem immer mehr Geld aus - nicht weniger. Die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenkassen sind in den vergangenen 20 Jahren immer weiter angestiegen. Aber die deutsche Kliniklandschaft leidet seit geraumer Zeit an verschiedenen Problemen. Daran hat Corona nicht so viel verändert, die Lage hat sich aber zusammen mit der Inflation deutlich zugespitzt. Es ist wirklich ernst.

Wo sehen Sie das Grundproblem?

Die deutschen Krankenhäuser finanzieren sich seit den 1970er-Jahren aus zwei Quellen: Eine davon sind die Bundesländer. Diese haben laut Gesetz die Verpflichtung, mit Steuergeldern die langfristigen Investitionskosten der Kliniken zu decken, wie für die Geräte, die bauliche Substanz oder die sonstige Infrastruktur. Jedes Bundesland erlässt regelmäßig einen Krankenhausplan, dort finden sich alle Kliniken wieder, die für die Versorgung der Bevölkerung notwendig sind. Vereinfacht gesagt haben diese Kliniken dann einen rechtlichen Anspruch auf das Geld.

Und die zweite Quelle?

Für die zweite Hälfte sind die Krankenkassen verantwortlich, das sind die Betriebskosten. Diese werden seit Anfang der 2000er-Jahre über die Fallpauschalen finanziert. Vereinfacht gesagt werden Kliniken seitdem primär über die Anzahl der erbrachen Fälle vergütet.

Und dieses System funktioniert nicht mehr?

Das Problem ist, dass viele Länder über lange Zeit zu wenig Fördermittel für ihre Kliniken ausgegeben haben. Für die Infrastruktur hatte das dramatische Folgen. Die Investitionsförderlücke bilanziert sich in zweistelliger Milliardenhöhe. Hinzu kommt: Die deutsche Kliniklandschaft ist historisch gewachsen, einige Krankenhäuser gibt es seit 30 bis 40 Jahren.

Warum ist das ein Problem?

So wie immer weniger Menschen im ländlichen Raum wohnen, hat sich auch die Medizin weiterentwickelt. Zum Beispiel eine Blinddarm-Operation: Vor 40 Jahren schnitten Ärzte den gesamten Bauchraum der Patienten auf, heute wird das endoskopisch mit einigen wenigen Schnitten operiert. Früher blieben die Menschen dann zehn Tage im Krankenhaus, nun sind es nur noch zwei bis drei - bei manchen wird das vielleicht auch ambulant operiert. Die Medizin ist also modern, die Infrastruktur sehr dezentral, in vielen Bereichen veraltet und verursacht so immense Probleme.

Was können die Kliniken gegen dieses Dilemma machen?

Die Kliniken haben irgendwann versucht, den Investitionsstau durch immer mehr Fälle auszugleichen. Ihre Betriebskosten konnten sie in einem gewissen Maße über die Fallpauschalen abrechnen. So haben sie versucht, Geld in einem System zu verdienen, in dem eigentlich nichts mehr zu holen ist - und gleichzeitig angefangen zu sparen. So musste das Geld der Krankenkassen, das eigentlich für den Alltag gedacht ist, plötzlich auch für die langfristigen Kosten reichen.

Hinzu kam vor drei Jahren die Pandemie. Was hat Corona mit dem System gemacht?

Viele Krankenhäuser steckten schon vor der Corona-Pandemie in den roten Zahlen. Eine Klinik hat wahnsinnig viele Fixkosten, etwa für die Gebäude oder Geräte. Und in der Pandemie mussten sie dann auch noch Betten für Covid-Patienten freihalten. Damit konnten sie auch insgesamt weniger Patienten behandeln, es brach eine Einnahmequelle weg. Dennoch - und der Widerspruch klingt vielleicht paradox - ging es den Krankenhäusern im Durchschnitt während der Pandemie sogar besser. Für das Freihalten von Betten haben Sie vom Staat Geld bekommen - die sogenannten Freihaltepauschalen. Die gibt es nun nicht mehr, das ist mittlerweile ein Problem.

Worin liegt das Problem?

Auch langfristig sinkt nach der Corona-Pandemie die Zahl der Patienten. Das hat verschiedene Gründe: Untersuchungen wurden abgesagt, Patienten haben die dann nicht mehr nachgeholt. Gleichzeitig steigen durch die Inflation die Kosten, und der Fachkräftemangel limitiert die Behandlungskapazitäten zusätzlich. So können manche Betten nicht mehr betrieben werden, weil die Pflegekräfte fehlen. Das erklärt auch einen Teil des Patientenrückgangs.

Die Liste der Probleme scheint endlos zu sein.

Und 2019 kam noch eine Reform des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen hinzu. Das heißt: Krankenhäuser sollen Operationen eher ambulant durchführen, es sollen also weniger Patienten übernachten. Viele Klinken verdienen dadurch kurzfristig weniger Geld und bleiben auf den hohen Kosten sitzen. Und damit geraten ganz viele Kliniken in dramatische Schieflagen.

Jetzt hat Gesundheitsminister Karl Lauterbach eine "Revolution" der Krankenhäuser angekündigt. Wie soll die aussehen?

Gesundheitsminister Lauterbach und die Regierungskommission müssen ein ziemlich dickes Brett bohren. Und mit den Vorschlägen, die aktuell auf dem Tisch liegen, wird es vielleicht sogar noch bürokratischer.

Was heißt das konkret?

Die Krankenhäuser sollen aus dem Hamsterrad herauskommen, sich durch immer mehr Patienten finanzieren zu müssen. Das bedeutet, dass nicht mehr jede Klinik alle Leistungen anbietet. Wer sich auf eine Operation spezialisiert hat, wird die häufiger durchführen. Auch soll das Geld für die Fixkosten nicht mehr davon abhängig sein, wie viele Fälle ein Krankenhaus behandelt. Und: Es soll weiter Anreize geben, dass Kliniken, die mehr arbeiten, auch mehr Geld verdienen.

Der Druck scheint enorm: Auf der einen Seite droht eine Pleitewelle, auf der anderen ist das System zu komplex für Schnellschüsse.

Absolut. Deshalb sollte man nicht jetzt schon alle Vorschläge der Kommission kritisieren, nicht alles wird auch so umgesetzt werden. Aber: Große Teile der Ideen werden schon länger diskutiert, einige sind in der Wissenschaft Common Sense. Doch vor dem Beschluss des Gesetzes liegt noch ein weiter Weg: Es kann passieren, dass damit auch Länderkompetenzen beschnitten werden, dann muss auch der Bundesrat zustimmen. Da könnte es kompliziert werden.

Der Gesetzesprozess könnte also noch dauern, die Kliniken leiden jedoch jetzt schon. Wie lässt sich verhindern, dass jetzt Krankenhäuser pleitegehen, die man später noch braucht?

Es gibt schon eine Art Brückenlösung. Den Krankenhäusern wird bei manchen Fallpauschalen überlassen, ob sie das mit oder ohne Bett abrechnen. Wenn sie das dann aber tagesklinisch machen, bekommen sie einen Abschlag. Das andere ist, dass man für die Kliniken neue, sogenannte hybride Vergütungsmodi kalkuliert. Damit diejenigen, die Patienten nicht vollstationär, also ohne Bett behandeln, auch noch genügend Geld verdienen.

Was bedeutet das für die Patienten?

Das Ziel muss sein, dass Patienten, die auf einer Krankenhausstation liegen, die Kliniken auch zügig wieder verlassen. Machen wir uns nichts vor: Es kommt auch vor, dass Patienten stationär behandelt werden, weil sie sich besser abrechnen lassen. Gleichzeitig bleibt aber der größte Mangel: das Personal. Es braucht deshalb eine Art Schwerpunktbildung. Würden Patienten künftig in ambulanten Zentren behandelt werden, ließe sich das vorhandene Personal besser verteilen. Dann wird der Job auch attraktiver. Die Menschen müssten nicht in Schichten arbeiten, sondern es gäbe Krankenhäuser, die operieren dann von nine to five, und andere Kliniken, die kümmern sich um die Nachsorge.

Ich stelle mir schwierig vor, dass ein Landrat die Schließung seines Krankenhauses zulässt.

Mit diesem Punkt beschäftige ich mich schon länger. Das Gesundheitssystem ist kein Selbstzweck, es erlaubt auch keinen Populismus. Alle Kritikpunkte sind berechtigt, aber wir müssen aufpassen, dass uns das System nicht um die Ohren fliegt und dass wir Menschen auch in Zukunft noch anständig versorgen können. Das ist der Ansporn hinter jeder Reform: Wir wollen dieses eigentlich gute System retten, obwohl wir immer weniger Ressourcen haben - sei es finanziell oder beim Personal. Wenn wir Krankenhäuser zentralisieren, dann brauchen wir auch ein vernünftiges Nachsorgesystem. Auf dem Land kann man einen 80-Jährigen nach einer Operation nicht einfach auf die Straße setzen. Dort brauchen wir eine Netzwerkbildung, eine Art Versorgungshubs in den Regionen. Dort sind dann keine Ärzte, sondern vielleicht ausgebildete Pflegekräfte.

Mit Andreas Beivers sprach Sebastian Schneider