בשיתוף פורום Reboot
מערכות הבחירות המרובות בשנים האחרונות גרמו לא רק לאי יציבות שלטונית, אלא גם לאי יציבות מערכתית בהיבטים שונים בתחום הבריאות. בשולחן העגול של בכירי המערכת, שנערך ביוזמת פורום Reboot ובשיתוף קבוצת ידיעות אחרונות ו-ynet, עלו נושאים משמעותיים וכואבים, אשר מגבילים את מערכת הבריאות הישראלית, לצד נקודות אור וצעדים נדרשים לעתיד.
עומדים מימין לשמאל: ד"ר מאור ממן, מר חיים פרננדס, גב' נועה היימן, ד"ר יצחק ברלוביץ', ד"ר אבי מתן, יושבים מימין לשמאל: ד"ר יעל רייכנברג, גב' עידית סילמן, ד"ר זאב פלדמן, ד"ר דב אלבוקרק, פרופ' רן בליצר
מערכת הבריאות בישראל מספקת שירות ציבורי לפי חוק לכל תושבי המדינה. מערכת זו הייתה ועודנה אחת מהמערכות החשובות ביותר לשמירה על חוסנה הפנימי של החברה בישראל. המערכת סובלת ממחסור חמור במשאבים ובכוח אדם רפואי ומתאפיינת בפערים מתמשכים בין מרכז לפריפריה. למרות מעמדה הטוב בעולם, בעשורים האחרונים אנו עדים לשחיקה מצטברת בתקציביה, שעל פי דו"ח של מרכז טאוב מסתכמים ב-40 מיליארד ש"ח.
פרופ' רן בליצר, המנהל המדעי של פורום ריבוט, ראש מערך החדשנות בכללית ויו"ר החברה הישראלית לאיכות ברפואה, אומר: "לא השכלנו לנצל את משבר הקורונה ברמה התקציבית מול שחיקת המקורות. הייתה הזדמנות ליצור תשתית להתמודדות עם המשבר הבא, שעוד יבוא - והמשק יהיה תלוי בחוסן של מערכת הבריאות. לא קידמנו את זה ובעיות היסוד עדיין כאן. המערכת מצויה במצב עדין ורגיש של כמעט-שבר".
ד"ר זאב פלדמן, יו"ר ארגון רופאי המדינה ומ"מ יו"ר ההסתדרות הרפואית בישראל, מוסיף כי "היסודות של מערכת הבריאות מעורערים. היא תקרוס והיא קורסת, כי כבר היום צוות רפואי נזקק לטיפול נפשי כדי להתמודד עם העומסים".
"למרות הקשיים והתקציבים הנמוכים יחסית לעולם, אני מסתכלת על מערכת הבריאות בישראל בתור פלא, נס", אומרת חברת הכנסת, עידית סילמן, יו"ר ועדת הבריאות של הכנסת היוצאת, ומוסיפה כי "יש כאן אנשים מופלאים, הון אנושי אדיר ואנחנו בתור ממשלה וכנסת צריכים לתמוך בזה, באמצעות חלוקה תקציבית שונה והתאמות".
תנאי קבלה קשים ומספר מועט של מקומות באוניברסיטאות שולחים מאות ישראלים בכל שנה לפקולטות לרפואה בחו"ל, ללימודים שעלותם גבוהה משמעותית מעלות שכר הלימוד בישראל. מדינת ישראל נסמכת במידה רבה על בוגרי לימודי רפואה שאין לה השפעה כלשהי על התכניות להכשרתם.
כ-60% ממקבלי הרישיונות לרפואה בישראל לומדים בחו"ל, לדברי ד"ר פלדמן. "בכל הנוגע להכשרת רופאים בחו"ל, זו פארסה לטעון שאין בישראל מספיק שדות קליניים - כלומר מחלקות בתי החולים בהן מתבצע חלק ניכר מהכשרת רופאי העתיד. אפשר להגיע ל-2,000 רופאים באמצעות פתיחת חסמים. לא יכול להיות טוב לרופא בישראל אם לא טוב למערכת הבריאות בישראל".
"הרפורמה להסדרת ההכרה בלימודי רפואה בחו"ל היא מבורכת", אומרת חה"כ סילמן, "אך ישראל לא נערכה בצורה ראויה. לא הגיוני שכל ההון האנושי יוצא ללימודים בחו"ל ונשאר לעבוד שם בשכר גבוה. המשבר של השנים הקרובות יוביל לעלייה בעלות של שעת רופא, רופאים לא ירצו לעבוד במערכת הציבורית ולאנשים לא יהיה כסף לרפואה פרטית".
נועה היימן, סגנית הממונה על התקציבים במשרד האוצר, מסבירה כי "יש תוכנית מקיפה של משרד הבריאות להגדלת מספר הסטודנטים, אבל חשוב להבין שבמערכת הבריאות אין אף תשובה פשוטה. קשה להחליט על סגירת תכנית תלמידי חו"ל בהינף יד כי יהיו פחות משאבים ואיכות. מדובר על החלטה אמיצה אבל אי אפשר לצפות שהיא תעבור ללא ביקורת".
במבט קדימה, אומרת היימן, "יש פתיחות בקרב כלל הגורמים לבחון צעדים שהיו נתפסים בעבר כלא אפשריים. צריך למצוא פתרונות לתקופת הביניים, כמו העברת סמכויות מהרופאים לאחיות, עוזרות אחות, צוות פארא-רפואי. למצוא דרך לשמור על איכות הטיפול, לנהל ביקושים טוב יותר ולהבין איך מבזבזים פחות שעות רופא".
היימן מוסיפה כי חשוב גם להטיל סנקציות על אי-הגעה במטרה להפחית עומסים, "כחלק מהפתרונות בטווח הקצר צריך לחשוב על אגרת נו-שואו (אי הגעת מטופלים לתור)", ופרופ' בליצר אומר בתגובה כי "בכללית מצאנו פתרון אחר - שילוב של בינה מלאכותית וכלכלה התנהגותית, והורדנו נו-שואו ביותר מ-30%".
ד"ר יצחק ברלוביץ', יו"ר פורום ריבוט, משנה למנכ"ל משרד הבריאות לשעבר ומנכ"ל המרכז הרפואי וולפסון בדימוס, מחזק את דבריה של היימן ומוסיף כי "אפשר להתחיל בהכשרה של מזכירות רפואיות לפעולות שהרופאים מבצעים היום. כ-40% מזמנו של הרופא מתבזבז על ביורוקרטיה, שמישהו אחר עושה טוב יותר ומדויק יותר. הרופא צריך להסתכל על המטופל ולא על המסך, כמו שקורה היום".
"יש צעדים שיכולים להפחית את זמן העבודה של הרופא", אומר ד"ר מאור ממן, מנהל המרכז הרפואי העמק, "ואפשר לעשות פיילוטים בפריפריה, להוכיח שזה אפשרי. כבר היום יש לנו אחיות מומחיות שלוקחות חלק מהסמכויות של הרופאים, ובלעדיהן הרופאים אבודים. ככל שיהיו יותר כאלו, נוכל לעשות יותר דברים, כי כבר היום אין לנו מספיק רופאים להתמודד עם הצרכים של המערכת. תקינת רופאי הרנטגן לדוגמה לא השתנתה מאז המצאת הרנטגן, למרות שמאז ועד היום ההתפתחות הטכנולוגית היתה אדירה, ובהתאם לכך גם הצרכים".
ד"ר דב אלבוקרק, סמנכ"ל רפואה במאוחדת, הוסיף כי "מדובר על עניין של סדר עדיפות ממשלתי, ולפני כניסה לממשלה חדשה - צריך לתת עדיפות לנושאים הקריטיים, לגרום לכך שרופאים ירצו לעבוד במערכת הזו, ולהסתכל רחוק על תכנון כוח אדם מול הפערים ותוחלת החיים שגדלה". ד"ר פלדמן מרחיק לכת ואומר בהקשר זה כי "אנחנו המדינה הרביעית בגודלה באספקת רופאים לארה"ב, כנראה גם לאירופה. משבר כוח האדם הולך להפיל מערכות בריאות בעולם".
התחרות בין קופות החולים, הביאה לפיתוח מואץ של רפואת המומחים בקהילה, שקופות החולים מספקות. כתוצאה מכך רופאים מומחים רבים, עובדים במספר מסגרות ארגוניות. לדברי חיים פרננדס, מנכ"ל קופת חולים לאומית, "יש צוואר בקבוק שמתנקז אל המטופלים וקושי לקבל שירות בקהילה. המערכת כוללת הון אנושי מצוין, יכולת ותשתית, אבל יש בה המון חוסרים. ההמתנה לרפואה יועצת ארוכה במיוחד, וכשמדובר בבריאות – צריך לדבר גם על איכות חיים ולא רק על תוחלת חיים. המטופלים סובלים, וכשהם מגיעים לשלב האבחון הוא מאוחר מדי".
לדברי ד"ר פלדמן, "בתי החולים מתרוקנים מרופאים שהולכים לקהילה וכך אנו מאבדים את דור העתיד של מובילי הרפואה. בתי החולים הם כרגע המקום שבו מתרחשת ההכשרה של הרופאים והמומחים".
"כאשר רופאים עובדים בבתי חולים ומתפרנסים בקהילה - זה מצב רע", מסביר ד"ר אלבוקרק. "צריך לייצר תמריץ לרופא לעבוד בקהילה לא רק בשכר - יכולת ללמד, לחקור בקהילה. המרחק בין בתי החולים והקהילה הוא בלתי נסבל מבחינת איכות, טכנולוגיה, ציוד. ראינו בקורונה שרוב הרפואה מתבצעת בקהילה, צריך לראות איך משנים את מערכת היחסים בין בתי החולים לקופות החולים בהקשר הזה".
לדברי חה"כ סילמן, "משבר התרופות הוא תוצאה של כשלים והזנחה. אין סיבה שמה שטוב לאיחוד האירופי ול-FDA, לא יהיה טוב גם לישראל. בדקתי כמה תרופות אושרו בחו"ל ולא אושרו בישראל - ולא היו כאלו. הקורונה הראתה לנו שאם רוצים ופועלים ביעילות, אפשר לעשות את זה. בתחום הרוקחות, צריך להתאים את הרגולציה בישראל לרגולציה העולמית, בתהליך אישור מזורז, וליישם בקרה בשנה ראשונה, או דרך פיילוט".
ד"ר אבי מתן, חבר ועדת הפארמה בלשכת המסחר ישראל-ארה"ב ומנכ"ל Abbvie ישראל, מוסיף ואומר כי "הפרדוקס הוא שרואים בישראל רשות שניונית, שמאשרת תרופה רק לאחר אישור בחו"ל, אבל בפועל ההתייחסות שלה היא של רשות שמאשרת באופן ראשוני, כשהתהליך נמשך 12-18 חודשים. בתקופת הקורונה עבדנו מאוד צמוד עם הדרג המקצועי וראינו שאפשר ליישם מודל יעיל. היינו בין המדינות שעשו הכי הרבה התאמות כדי להמשיך, והתעשייה קיבלה נקודות זכות על המהירות בה הצלחנו ליישם. אנחנו לא רוצים להגיע למצב שלחברות בינלאומיות, שאוהבות יציבות וודאות בתהליכים, לא יהיה כדאי להשקיע בישראל ולהשיק כאן תרופות חדשות, בגלל הרגולציה האיטית".
ד"ר מתן ממשיך ואומר כי "ישראל יכולה להיות גן עדן למחקרים קליניים - יש כאן גיוון גנטי, חוקרים מעולים, יכולות AI וקופות עם מסדי נתונים שאין בשום מקום בעולם. יחד עם זאת, הפוטנציאל לא ממומש – אפשר להגדילו פי עשרה. ניסויים קליניים לא רק מנגישים תרופות לחולים שאין להם מענה, אלא הם גם אמצעי להבאת יותר משאבים למערכת".
בהקשר זה מציין פרופ' בליצר כי "במסגרת הסכם של כללית עם החברה הגדולה בעולם לניסויים קליניים - IQVIA, 14 בתי החולים של כללית וכל מחוזות הקהילה - יחשבו לאתר ראשי של מחקרים קליניים. כך במקום להיות ׳אחרונים בתור׳ בעולם, הניסויים הקליניים המבוקשים ביותר יגיעו אלינו ראשונים. זה תרומה גדולה לאיכות הטיפול, לחדשנות, ולסביבה שמפתחת את ההון האנושי במערכת הבריאות".
לדברי היימן, "עדיין יש למדינה חובה מאוד גדולה לשפר את החסמים הרגולטוריים שיש היום ומקשים על ניסויים קליניים להגיע לפה ולהישאר פה. המדינה צריכה לעשות יותר".
ד"ר יעל רייכנברג, מנהלת מחוז דן-פתח תקוה, שירותי בריאות כללית מספרת כי "המחוז שלנו מנהל מרכז חדשנות ומרכז מחקר, יש לנו קשרים עם הייטק, גופים בתחום, ואוניברסיטאות. רופאים רוצים היום קריירה בהתאמה אישית, והעוצמה שמאפשרת לנו לעבוד עם הגופים האלו, מביאה רפואה טובה יותר ורופאים טובים יותר. חיבור בין בתי חולים לקהילה הוא חיבור מפרה. זה מודל שמייצר איתנות, שגשוג וגאווה".
ד"ר ממן מוסיף כי "גם בבית החולים שלנו יש חממת חדשנות של ייצור טכנולוגיות. זה מכפיל כוח לכל המערכת".
מעבר לכך, אומר ד"ר מתן כי "התעשייה שותפה למעבר לרפואת קהילה – מבחינת חדשנות, אבזור וכלים לרפואה מרחוק. בתוכנית '8400' יש שיתופי פעולה של אקדמיה, ממשל ותעשייה והיוזמות הן מדהימות. בדומה למה שראינו בתקופת הקורונה, כששיתופי הפעולה הם חוצי מגזרים – התוצאות טובות".
"הקורונה היתה מבחן מאמץ לחברה הישראלית ולמערכת הבריאות וזו היתה שעתן היפה של קופות החולים", אומר פרופ' בליצר ומוסיף כי "זכינו לתמיכה מקומית ובינלאומית. למרות התחושה שהיתה (לרופאים ולמטופלים) כי לא ניתן לספק רפואה מרחוק – בקורונה וגם היום, רפואה מרחוק ואשפוז בית עלו באופן דרמטי. זו רפואה נוחה יותר, חוסכת במקומות הנכונים ונותנת תוצאות טובות יותר. הפעילות של כללית היום לאשפוז בית מחזיקה בבית אנשים שאחרת היו ממלאים 8 מחלקות פנימיות מדי יום. צריך לתמוך בפעילות כזו".
ד"ר רייכנברג, מחזקת את דבריו ומוסיפה כי "הטיפול הביתי שתפס תאוצה בקורונה יותר מהכפיל את עצמו ב-2021 וימשיך להתפתח בעקבות העובדה כי הבית הוא המקום הטבעי ביותר להחלמה".
ד"ר ברלוביץ', נחרץ יותר בדבריו ואומר כי "אשפוז ביתי הוא לא Nice to have. זה להיות או לחדול. אם לא רוצים להידרדר חייבים להכפיל את מספר מיטות האשפוז והרופאים, אבל אי אפשר להקים בית חולים מהיום למחר. הזמן מההחלטה על הקמת מיטת אשפוז ועד לקבלת החולה הראשון הוא כשש שנים, ולכן הפתרון היחיד הוא אשפוז בית, במיוחד על רקע הזדקנות האוכלוסייה. התקציב קיים רק צריך יכולת לממש".
בהתייחס לתקציב מעירה חה"כ סילמן כי "צריך לשנות את התמרוץ של בתי החולים להעביר אשפוזים אל הקהילה. נכון לעכשיו, אשפוז בית משתלם רק עד גבול מסוים. המדינה מממנת יולדות בסכומים גבוהים אבל על אשפוז זקנים לא מקבלים תוספת תקציב. מבחינה ערכית ומוסרית זה לא נכון, וצריך לפעול לשנות את המצב".
ד"ר אלבוקרק, מסייג את הדברים ואומר כי "אשפוז ביתי הוא פתרון אבל במידה רבה הוא צריך להיות כתוספת ואינו מחליף באמת אשפוז בבית חולים. הוא לא באיכות שמצליחה להחליף מחלקה פנימית".
בהתייחס לגורמי ההצלחה בקורונה מציינת ד"ר רייכנברג כי "במהלך הקורונה נוצרו תהליכי עבודה מדהימים וחלק גדול מההצלחה נבע משיתופי פעולה עם הרשויות, ששומרים על יציבות ולכידות, כשכל גורם תורם את נקודות החוזקה שלו. צוותים מחו"ל שבאו לראות את הפלא הישראלי, התרשמו איך מדינה שמקצה לתחום הבריאות אחוז נמוך יחסית מהתל"ג ועם מספר נמוך של מיטות לאדם, רושמת תוחלת חיים גבוהה ותמותת תינוקות מהנמוכה בעולם. הסיבה היא קהילה חזקה, אמצעים טכנולוגיים וחמלה".
פרננדס, מסכם ואומר כי "הסיבה המרכזית לעבודה המצוינת במהלך הקורונה היא ההון האנושי וסיבה נוספת היא שיתופי פעולה בין ארגוני בריאות, עם בתי חולים, מגזר שלישי ומגזר עסקי. לא בטוח שאנחנו משמרים את היכולות האלו עם היציאה מהקורונה. שיתוף הפעולה תלוי גם ברגולציה, שתפקידה לתמרץ זאת".
בשיתוף פורום Reboot
