Hasta hace cuatro años, los bebés que nacían con el tipo más grave de atrofia muscular espinal (AME) tenían un destino de muerte seguro, en muchos casos no más allá de los 24 meses. La aparición del primer medicamento para tratarla, aprobado en Argentina en 2019, trajo esperanza. Pero, además, una batalla legal y económica por la cobertura.
En 2021, la ANMAT autorizó la comercialización de un segundo medicamento también revolucionario. Ahora, acaba de avalar un tercer fármaco, que ampliará las opciones terapéuticas. Y la novedad renueva un reclamo: que se amplíe la pesquisa neonatal para encontrar antes a estos pacientes.
La AME es considerada una enfermedad poco frecuente. Según datos de Familias AME, hay unos 400 casos en Argentina. Cada año, se diagnostican 23 niños con AME: un promedio de dos por mes.
La estadística es baja, pero el impacto en esos niños, en esas familias, y en el sistema sanitario es altísima. “Dentro de las enfermedades genéticas, la AME tiene la mayor tasa de mortalidad y de progresión”, apunta Vanina Sánchez, presidenta de Familias AME.
Qué es la atrofia muscular espinal
Esta enfermedad ataca a las neuronas motoras en la médula espinal, que son las que se comunican con los músculos voluntarios. Los pacientes con AME tienen bajos niveles de la proteína SMN, que es imprescindible para enviar a los músculos las órdenes para que se muevan. Entonces, los bebés con AME tienen dificultades para caminar, gatear, tragar, respirar. La enfermedad, además, siempre progresa. Salvo que el paciente reciba tratamiento.
Hay distintos tipos de AME, desde la 1 (la más grave y la que tienen la mitad de los pacientes) a la 3 (la más leve). Hay un tipo 4, pero muchas veces ni siquiera se llega a diagnosticar. La clave de las diferencias está en los genes.
“Lo que define a la AME es la falta de un gen, el SMN1. El ser humano tiene un gen de back up, que es el SMN2, que en estos casos no funciona al 100%. Dependiendo de la cantidad de copias que el paciente tenga del SMN2, será el tipo de AME”, explica Javier Muntadas, neurólogo infantil y jefe de Patología Neuromuscular del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Los tratamientos existentes tienen diferencias. Recientemente, la ANMAT acaba de aprobar el risdiplam, que tiene similitudes con el nusinersen (más conocido por su nombre comercial, Spinraza) que fue el primer medicamento aprobado para la AME. Estos fármacos son modificadores del SMN2 y actúan para estimularlo y que aumente la producción de la proteína SMN.
El tercer medicamento para estos pacientes es el onasemnogene abeparvovec, también conocido por su marca, Zolgensma. Catalogado como "el medicamento más caro del mundo” (título que antes supo ostentar Spinraza), es la primera terapia génica que se aprobó en la Argentina: el tratamiento directamente le repone al paciente el SMN1 que le falta. “Es una única aplicación y te da una copia nueva del gen SMN1. Las otras opciones ayudan a funcionar mejor al gen de back up SMN2”, precisa Muntadas.
El Zolgensma es el tratamiento por el que Santiago Maratea hizo una campaña en abril de 2021 y recaudó dos millones de dólares para tratar a Emma Gamarra, una beba con AME 1. Y este fármaco fue otra vez noticia hace unos días, cuando el Ministerio de Salud firmó con el laboratorio que lo produce el primer acuerdo de riesgo compartido suscripto por la Argentina: el Estado pagará 15 millones de dólares el tratamiento de 12 bebés siempre y cuando se obtengan los resultados esperados.
En Familias AME recibieron este acuerdo como un primer paso para avanzar en la cobertura de estas medicaciones de alto costo, que implican una carga económica importante en el sistema de salud. Pero advierten que no va a cambiar la situación de todos los otros pacientes, que hasta ahora deben judicializar el reclamo para que su obra social, prepaga o el propio Estado les cubra el costo del medicamento.
Y reclaman algo que viene impulsando la Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (FADEPOF): que se amplíe la pesquisa neonatal, que rige por ley desde 2007 y determina la obligatoriedad del estudio que, tomando una gotita de sangre del talón del recién nacido, detecta nueve enfermedades.
Desde FADEPOF plantean que quedó desactualizada con la evolución de la evidencia científica, y que ya hay países como Italia que pesquisan 40 enfermedades. En Estados Unidos, con esa gotita se buscan más de 60. Y una de ellas es la AME.
Detectar en un recién nacido esta enfermedad es clave para que pueda acceder al tratamiento antes de que aparezcan los síntomas. Y también para definir cuál es la mejor opción terapéutica que se ajusta para cada caso.
El Zolgensma sólo está autorizado para pacientes con AME tipo 1 menores de dos años y el acuerdo de riesgo compartido es para bebés de hasta nueve meses que cumplan ciertos parámetros clínicos. Para todos los demás pacientes con AME 1, 2 o 3, la indicación es el nusinersen o el nuevo risdiplam.
Este medicamento tiene una ventaja que remarcan tanto los especialistas como Familias AME: que es el primero que se da por vía oral. Esto mejora la llamada adherencia al tratamiento porque el paciente puede tenerlo en su casa y no necesita desplazarse a un centro médico para que le inyecten. "No requiere traslado, internación, ni quirófano ni anestesia para la punción lumbar", apunta Muradas, quien dice también que es importante que el paciente o sus cuidadores sean responsables en la toma diaria de la medicación.
Alberto Dubrovsky, director del departamento de Neurología del Instituto de Neurociencias y jefe de la Unidad de Enfermedades Neuromusculares de la Fundación Favaloro, suma que la vía oral es útil para "muchos pacientes con AME que están operados de escoliosis y si tienen barras o tornillos en su columna se hace más difícil la punción lumbar cada cuatro meses".
Lo que destaca Sánchez es que hoy las opciones terapéuticas existen y que los beneficios en la calidad de vida de los pacientes son importantes. Vanina cuenta que su hijo de 10 años con AME tipo 2 recibe nusinersen desde los cinco: “No pretendo que corra, pero ya tiene mucha diferencia con cómo estaban chicos de 10 años cuando no existía el tratamiento. Todas estas nuevas terapias están rompiendo paradigmas, están cambiando la historia de la enfermedad”.
La AME y la pesquisa neonatal
Dubrovsky señala que tanto en la casuística con las dos drogas que ya tienen más años como en los estudios de la nueva, se ha reportado no sólo que se frenó la progresión sino algunos casos en los que hubo mejoras. Pero remarca que es importante comenzar el tratamiento cuanto antes, para evitar justamente la aparición de síntomas.
“Se tienen que reactivar los proyectos de actualización de la pesquisa neonatal para detectar tempranamente la AME porque hoy tenemos tres tratamientos disponibles. Después discutiremos cuál es el mejor para cada caso”, plantea.
Muradas dice que si se incluyera la AME en la pesquisa neonatal sería el primer análisis genético porque todos los que hacen ahora son pruebas bioquímicas. Se utilizaría la técnica de PCR (la misma con la que se detecta el Covid) con un costo que oscila entre 6 a 10 dólares.
“También se necesitaría que el resultado de la pesquisa no tarde 40 días, para poder rechequearlo con un segundo test y tener un diagnóstico antes del mes de vida. Si es un paciente tipo 1, al mes ya va a estar sintomático”, advierte.
Sánchez enfatiza que el gasto en una pesquisa neonatal más exhaustiva que incluya más patologías al largo plazo tiene un costo-beneficio. "Si se lo trata al bebé desde el nacimiento se evitarán todos los gastos posteriores que pagarán tanto esa familia como quien financie todos los tratamientos que vienen detrás. En las enfermedades crónicas, hay que pensar en esos términos el ahorro de gastos", concluye.
AS