L'Assurance-maladie a publié une note ce vendredi 30 septembre sur la lutte contre la fraude érigée comme une priorité par la direction.
Les fraudeurs ne sont pas toujours ceux que l'on croit. La Caisse nationale d'assurance-maladie estime que près de deux fraudes sur trois sont le fait de professionnels de santé, dans une note publiée ce vendredi 30 septembre. "Sur les 219,3 millions d'euros de préjudices financiers repérés et évités par l'Assurance-maladie en 2021", près du tiers émanait d'infirmiers, pharmaciens, fournisseurs de services et matériel médical, médecins, ambulanciers...
Les infirmiers figurent en tête de ce classement : 5 à 7 % des prises en charge demandées à l'Assurance-maladie représentent un préjudice estimé entre 286 et 393 millions d’euros. Concernant les médecins généralistes, le préjudice est évalué à 3 ou 3,5 %; soit entre 185 et 215 millions d'euros. Selon les informations de RTL, les fraudes concernent les prestations fictives, des surfacturations, médicaments prescrits sans être délivrés...
Côté ambulanciers et taxis pour les patients, la surfacturation d'actes représenterait 4 à 5 % des dépenses de l'Assurance-maladie (entre 145 et 177 millions €).
Une fraude en constante augmentation
Le constat est accablant : le montant des préjudices financiers subis et évités ne fait qu'augmenter. "Au global, ce sont 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers qui ont été détectés et stoppés depuis 2012, dont 219,3 millions d’euros en 2021." Thomas Fatôme, directeur général de l’Assurance Maladie, a réaffirmé "sa détermination à agir et le refus de toute impunité".
Les actions contentieuses se multiplient également. En 2021, 7 857 actions contentieuses ont été engagées. Le total des sanctions (pénalités financières, amendes, dommages et intérêts…) s’élève à 34,6 millions d’euros pour 2021 contre 20 millions d’euros en 2020 et 31,1 millions d’euros en 2019.
Contrairement aux idées reçues, le nombre d'assurés fraudeurs n'est pas si important, rappelle encore RTL. Les droits de 300 000 assurés sociaux ont été fermés sur un total de 60 millions de Français. D'après la même étude de la CNAM, seules 3 250 cartes vitales seraient en surnombre. C’est-à-dire utilisées en vue de frauder.
Lutte contre les nouvelles formes de fraude
L'Assurance maladie compte poursuivre ses programmes de contrôle de manière pérenne. parmi les points d'alerte, les contrôles vont se concentrer sur les centres de santé ophtalmiques et dentaires, les trafics de médicaments, les téléconsultations sur les dispositifs d’optique et d’audioprothèse dans le cadre du 100 % santé.
La complémentaire santé solidaire fera aussi l'objet d'une attention particulière.
L'Assurance maladie entend lutter contre les nouvelles formes de fraude : trafic de médicaments ou vente de faux arrêts de travail sur les réseaux sociaux.
