Abidjan, 20 mars 2023 (AIP) – Service de l’Institut national de santé publique (INSP) sis dans la commune abidjanaise d’Adjamé, à la lisière de celle du Plateau, le Centre de guidance infantile est un service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, le seul en Côte d’Ivoire qui reçoit, depuis 1974, des patients de zéro à 16 ans, atteints de troubles.
Conçu grâce à un Français Max Hazéra qui en assurait la direction, le Centre de guidance était initialement situé au 19, Boulevard Jacob Williams, non loin du marché d’Adjamé, le cœur du commerce de la capitale économique ivoirienne. Ce service a été délocalisé en 1994 à l’INSP au sous-sol du bâtiment administratif puis dans les locaux du service de Santé maternelle et infantile (SMI) et vers le site actuel, depuis 2016. Excentré, il est situé dans l’arrière-cour de l’Institut, au pôle Santé mentale, précisément entre le Centre d’addictologie et d’hygiène mentale et le Centre Marguerite Té Bonlé.
Un personnel qualifié mais insuffisant
Débonnaire, aimant, volontaire, patient, attentif et attentionné. Tels sont les vertus observées chez le personnel de Centre de guidance, lors d’une incursion effectuée par l’AIP le mardi 14 mars 2023. A juste titre, d’ailleurs, est-on tenté de croire, lorsqu’on tient compte de la mission principale du Centre de guidance qui est l’amélioration de la qualité de vie des enfants et de leurs mères. « Tout simplement parce qu’en psychiatrie, on ne peut pas faire la prise en charge de l’enfant et occulter son environnement de vie, et occulter ses parents », situe d’emblée, le chef de service du Centre, le médecin pédopsychiatre, Dr Moké Botthy Lambert.
Seul médecin exerçant dans l’établissement public, Dr Moké exprime le besoin d’au moins trois autres médecins spécialistes pour faire face à la forte demande. En effet, l’on reçoit quelque 3 000 enfants en moyenne annuelle, et entre 300 et 600 premières consultations enregistrées chaque année, auxquels s’ajoutent les « anciens » patients. Entre 15 et 20 enfants et adolescents passent en consultation au quotidien.
D’ailleurs, faute de satisfaction dans la prise en charge des patients de plus de 16 ans, le Centre de guidance continue de recevoir ses usagers qui normalement devraient être orientés ailleurs, limite d’âge atteinte. « En pédiatrie, l’enfant est suivi de zéro à 15 ans et en psychiatrie, c’est jusqu’à 16 ans parce qu’on estime que c’est à cet âge que l’enfant achève sa puberté », explique le spécialiste.
Seul médecin, depuis 2016, Dr Moké est assisté par une équipe de travailleurs sociaux et de sages-femmes. Le chef de service attend que ceux qui partent pour diverses raisons du service ou qui seront bientôt admis à faire valoir leurs droits à la retraite soient remplacés.
Concernant la formation, le Centre reçoit des stagiaires de tous bords, à savoir de l’INFS (Institut supérieur de la formation sociale), de l’INFAS (sages-femmes), des agents de santé (corps médical) ainsi que des élèves magistrats. Des formations sont également faites dans des structures comme les Villages d’enfants SOS, les centres socio-éducatifs.
Les spécialistes exerçant dans le Centre sont les personnels médicaux, les paramédicaux (sages-femmes et infirmiers spécialistes en psychiatrie), les travailleurs sociaux (éducateurs spécialisés, éducateurs principaux, inspecteurs d’éducation spécialisée, maîtres d’éducation spécialisée, les éducateurs préscolaires pour les tout-petits) et les rééducateurs.
Au niveau des ressources humaines, les besoins se définissent surtout en termes de psychologues car malheureusement, il n’en existe au sein du personnel car la Fonction publique n’en recrute pas. Également en matière de rééducateur et d’orthophoniste. Il n’y a pas de psychomotricien non plus d’autant plus que ce profil n’est pas recruté non plus par la Fonction publique. Ils existent dans le privé et lorsque les enfants leur sont référés par le Centre, le coût des prestations revient cher aux parents, déplore Dr Moké.
Un centre ouvert à tout venant
Les parents des patients suivis dans le Centre de guidance s’érigent souvent en ambassadeurs dans leurs communautés, lorsqu’ils constatent que des enfants sont atteints des pathologies relevant de l’établissement sanitaire. Sinon, les parents peuvent s’y rendre, même sans bulletin, pour une consultation. Dans ce cas, ils se rendent au bureau des entrées pour se faire enregistrer en payant la somme de 1 000 (frais de consultation) et retournent voir le personnel du Centre. En outre, les enfants peuvent être orientés vers le Centre par le personnel médical, tant à l’INSP que dans les autres centres de santé. « On prend les tout-venants, que ce soit sur ordonnance, que ce soit sur orientation, référencement, que ce soit sans ordonnance », rassure Dr Moké. Le Centre fonctionne durant les heures de travail, tous les jours ouvrables.
Le Centre de guidance est le seul service public du genre en Côte d’Ivoire. Toutefois, un service d’une moindre envergure est ouvert au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Bouaké depuis quelques années et est chapeauté par un médecin qui est passé par le Centre de guidance. Toutefois, des patients viennent de l’intérieur du pays et même de la sous-région pour un suivi, à Abidjan.
Une panoplie de troubles pris en charge
Le Centre de guidance a pour mission de traiter tous les enfants et adolescents atteints de troubles psychopathologiques. Il s’agit des maladies susceptibles d’entraîner une souffrance psychologique chez ces personnes. Du plus simple au plus complexe, Dr Moké énumère les enfants qui font pipi au lit, les troubles neurologiques (épilepsie), les troubles sphinctériens « pipi (urine), popo (selles) », les troubles du comportement (enfants perturbateurs, agressifs, instables, violents…), les enfants sujets d’inconduite alimentaire, ceux éprouvant toutes sortes de difficultés scolaires, qui font de véritables maladies mentales, les dépressions, les psychoses infantiles, les délinquances, les toxicomanies, les enfants et adolescents qui s’adonnent à des substances psychoactives, les autistes…, les enfants victimes de sévices corporels, d’abus sexuels, les troubles de sommeil, difficultés d’apprentissage, des pathologies génétiques (trisomie 21), de retard de langage, etc.
Une prise en charge longue…
Dans la prise en charge de la psychiatrie de l’enfant, autant la tâche est ardue pour le personnel, autant elle n’est pas aisée pour les parents. Ceci nécessite du temps, de la disponibilité, de la patience et du courage voire de la résilience, raconte Mme Koné D., qui y fait suivre sa fille depuis qu’elle a l’âge de six mois. En situation de retard mental, celle-ci a 23 ans, cette année. « Mais, il faut toujours la surveiller comme du lait sur le feu », reconnaît la brave dame qui relate que durant les 10 premières années de suivi au Centre, elle dépensait en moyenne 200 000 FCFA par mois pour les soins, les médicaments et analyses. Un montant qui s’est aménuisé au fil du temps, eu égard aux résultats probants obtenus. Elle salue le travail du personnel de soins du Centre de guidance, au regard de l’autonomie relative de son enfant par rapport à d’autres qui auraient la même psychopathologie mais ne bénéficient d’aucun suivi scientifique.
Selon Dr Moké Lambert, beaucoup de parents abandonnent les soins à cause du coût des soins et se tournent vers la tradi-thérapie. C’est un suivi de longue haleine car on sait quand cela commence mais jamais quand cela s’arrête car cela peut se faire sur plusieurs années, reconnaît le spécialiste.
… et onéreuse
Dr Moké Lambert juge important que ces enfants, lorsqu’ils viennent au Centre, subissent des examens pour déterminer la sévérité du trouble. Il y a des résultats positifs qui sont atteints pour certains troubles lorsque le diagnostic est posé assez tôt.
Une séance de rééducation coûte 15 000 à 20 000 FCFA, alors qu’il en faut en moyenne trois par semaine. « Comme les pathologies sont spécifiques entre elles, quand nous prenons par exemple un enfant trisomique, l’assistance, c’est toute la vie. Il y a des examens qu’on va diligenter au premier contact, à cause des complications qu’on a avec les enfants trisomiques. Un enfant trisomique, le risque de maladies de la peau, le risque de maladies métaboliques, le risque de maladies sanguines, le risque de maladies respiratoires, cardiaques… Le troisième chromosome qui vient s’ajouter aux deux premiers chromosomes 21 entraîne ce qu’on appelle chez les enfants trisomiques, la maladie constitutionnelle. Donc ça change totalement leur constitution, ça bouleverse tout. C’est des gens qu’on prend en charge toute la vie pratiquement », relève Dr Moké.
Les 15 premières années, la prise en charge est tablée sur l’état mental, le syndrome transformatif (malformations internes cardiaques, digestives et même osseuses). Le patient peut avoir un syndrome dysmorphique qui est quasi présent au vu de son aspect extérieur. Lorsque les examens sont faits pour relever qu’il n’y a pas de problème neurologique majeur, d’audition majeure, oculaire majeur ou encore de dentition majeure, et au niveau des maladies respiratoires également, des examens sont réalisés. Tout ceci demande des examens, à commencer par le caryotype qui fait 380 000 FCFA. Il s’agit du seul examen qui permet d’attester qu’un enfant est trisomique, malgré les caractères extérieurs.
« Vous voyez que le coût est prohibitif et ça fait que finalement, nous ne demandons pas cet examen parce que si les parents doivent sortir 380 000 Francs pour réaliser cet examen, ensuite au plan neurologique, faire un électroencéphalogramme (EEG), minimum 30 000, une IRM (230 000 FCFA), avec consultation en cardio, un ECG (électrocardiogramme), …quand on a fini de réaliser tous ces examens, on va maintenant mettre en place le projet éducatif et chaque année, selon le trouble que l’enfant va présenter, c’est aussi des montants », poursuit le docteur en psychiatrie. Pour lui, il est difficile de dire un chiffre. « Mais il faut admettre que c’est excessif, c’est coûteux et c’est lourd », reconnaît le premier responsable du Centre de guidance infantile.
Insuffisance voire inexistence de la couverture sociale
Au regard des coûts des prestations, l’idéal serait que la prise en charge des troubles psychosomatiques des enfants et adolescents soit soutenue par les assurances, en termes de soins, de médicaments et d’examens médicaux. Que nenni, dans la majorité des institutions de protection sociale.
« Tout ce qui relève de la psychiatrie ne fait pas bon marché pour les assureurs », relève le spécialiste. En dehors du produit Ivoir’Santé, les autres assurances ne couvrent pas ces cas, regrette Dr Moké. Et même le caryotype n’est pas pris en charge après un certain âge. C’est pareil pour l’autiste, pour l’enfant IMC (qui ont de gros déficits moteurs, paralysie cérébrale), l’enfant qui a un retard de langage, etc., il y a la prise en charge psychomotrice dont la séance est entre 15 000 et 20 000 FCFA et il faut un minimum de trois séances par semaine dans un premier temps, sur au moins six mois. Ensuite, vient la rééducation pour les troubles de langage, puis vient l’orthophoniste pour pratiquement le même coût, la séance.
Pour atténuer un tant soit peu la souffrance des parents, il y a des prises en charge faites sur place avec les éducateurs du Centre, les maîtres d’éducation spécialisée, les éducateurs préscolaires, qui ne sont pas normalement de leur ressort.
D’énormes besoins en plateau technique et en infrastructures
Dr Moké avait suggéré que l’EEG devienne un examen standard. Cet examen permet de voir si l’enfant n’a pas de grosse perturbation au plan neurologique. Il est à 35 000 FCFA minimum, sinon 50 000 voire 70 000 Francs dans certaines structures. Il préconise qu’un appareil y soit installé avec l’affectation d’un neurologue. Depuis quelques temps, le centre mitoyen Té Bonlé -dédié aux enfants autistes-, le fait grâce à la l’Association des parents d’enfants autistes, à un coût social (30 000 à 35 000 FCFA).
Concernant le plateau technique, il y a des tests qui sont excessivement chers. Au retour d’une formation, Dr Moké a emmené des tests. « Là aussi, c’est effectivement un manque criant qu’on a au niveau de notre plateau technique. On n’utilise pas de seringue en tant que tel, on n’utilise pas de stéthoscope en tant que tel mais il y a aussi un plateau technique et cela demande… ».
« Par exemple, le test psychologique, c’est autour de 200 000 à 250 000 FCFA et quand vous l’achetez vous-même, ce n’est pas moins de 400 Euros (262 000 FCFA) », ajoute Dr Moké qui a déjà relevé un certain nombre de difficultés dans ses rapports d’activités et plans d’actions antérieurs.
Pour la prise en charge des enfants en situation de troubles psychomoteurs, il n’y a pas de matériel adéquat, le peu existant étant surtout fabriqué au Centre. L’établissement ne dispose pas de salle d’archivage (physique et numérique), les salles de consultation ne sont pas insonorisés, causant un problème de confidentialité. Ainsi, les inspecteurs spécialisés et kinésithérapeutes partagent le même bureau. Les salles d’activités exiguës et séparées par du contre-plaqué, sont inadaptées et la climatisation n’y fonctionne pas. De surcroît, les intempéries ont causé des problèmes d’étanchéité, les bâtiments abritant des salles d’activités sont menacées par de gros arbres.
Une thérapie de choc pour le Centre de guidance infantile
En dépit des efforts consentis par l’Etat, les besoins restent importants en raison de la spécificité voire de la spécialité des pathologies.
Sous-directeur des services médicaux et sociaux à l’INSP, le médecin en chef de classe exceptionnelle, Dr J. Katché Ayereby, exprime les besoins en termes de personnel, d’EEG, de tests, d’outils de rééducation… « L’Etat de Côte d’Ivoire a fait de gros efforts tant au niveau du Centre de guidance qu’au niveau de l’INSP, de manière générale. Les consultations ici, sont des coûts sociaux. Les consultations ordinaires, c’est 1 500 FCFA, vous ne trouverez cela nulle part ailleurs pour un établissement public de ce niveau… Dans les services de santé mentale, c’est 1 000 Francs », explique-t-il. « Les éléments sur lesquels on peut insister en termes d’équipements médicaux, (…) sont un appareil d’électroencéphalogramme, les tests… car l’EEG est un examen courant au Centre de guidance », insiste-t-il.
La recommandation la plus importante, pour lui, c’est de rélocaliser et repenser le Centre de guidance au sein de l’INSP puis de construire un service qui répond véritablement aux normes de prise en charge des différentes pathologies. « Ce sont des enfants qui doivent vivre dans un environnement adapté (…), équipé, doté en ressources humaines adéquates : orthophonistes, pédopsychiatres, psychologues… parce que quand vous regardez le volume d’activités ici et le travail qu’abattent nos collaborateurs, c’est démentiel ! », lâche-t-il.
Majore du Centre, Mme Inwoley Rachel, inspectrice principale d’éducation spécialisée, relève que si on construit un hôpital adapté, il va de soi qu’il y aura des salles adaptées, selon les pathologies. Au Centre, il faut donc une salle pour la rééducation, pour faire le massage. La salle de rééducation psychomotrice va être différente en termes de mobilier à une salle de prise en charge pour la prise en charge pédagogique (difficultés scolaires), orthophonique, en termes même de peinture, de luminosité, observe-t-elle.
Et Dr Moké de renchérir qu’il y a de l’espace à l’INSP. Il propose par exemple que des containers servant de salles y soient déployés car le Centre de guidance n’est actuellement composé que d’un bâtiment. Aussi, face aux difficultés pour fixer les médecins spécialistes qui préfèrent la psychiatrie adulte, il recommande qu’on y affecte des médecins généralistes à qui ils se chargeront de donner des rudiments du métier.
Une lueur d’espoir, malgré tout
Concernant la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, les perspectives sont de repousser le plus loin possible les limites qui sont au niveau du manque de personnel, d’infrastructures et de matériels. « Ce serait bienvenu, tout ce qui pourrait constituer un soutien à la pratique, la meilleure, de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent », conclut Dr Moké Lambert. Il en profite pour remercier les responsables de l’INSP qui font beaucoup mais note que malheureusement face à la charge du travail, beaucoup reste à faire.
(Reportage réalisé par Coulibaly Maryam Angèle Sonia)
(AIP)
cmas
——————-
Encadré 1
En Côte d’Ivoire, on ne peut parler de prise en charge des troubles psychopathologiques infanto-juvéniles sans évoquer celle qui fait office de pionnière, à savoir Dr Té Bonlé Diawar Marguérite dont le portrait trône sur le pan d’un mur, dans le Centre de guidance infantile. En janvier 1989, la première pédopsychiatre ivoirienne y est affectée avant d’en prendre la direction un an plus tard. Elle y est rejointe en 1993 par Dr Coulibaly Djénéba et occupera ce poste jusqu’à son décès, en 2015. A cet hommage, il convient d’exprimer notre gratitude au directeur de l’INSP, Professeur Ndindin Claude, pour avoir répondu favorablement et avec diligence, notre demande pour une immersion dans cet Institut public.
Encadré 2
Le Programme national de santé mentale (PNSM) a été créé le 21 juin 2007 par l’arrêté n°162 MSHP/CAB du Ministère de la Santé et de l’Hygiène publique. Selon une étude menée durant 12 mois par le PNSM et dont les résultats ont été restitués le 21 janvier 2021 au cours d’un atelier organisé à l’Université Alassane Ouattara (UAO) de Bouaké, la Côte d’Ivoire compte 541 structures non conventionnelles spécialisées en santé mentale et 35 établissements conventionnels. Les 541 structures non conventionnelles comprennent 326 camps de prière chrétiens, 127 centres de guérison traditionnels, 29 centres Roqya (centre ésotérique musulman) et 59 centres de phytothérapie. Le Centre de guidance infantile est le centre de référence dans la prise en charge des troubles psychopathologiques infanto-juvéniles.
Encadré 3
Le Centre de guidance infantile est le seul centre de santé public en psychopathologie infanto-juvénile en Côte d’Ivoire. L’équipe soignante doit être renforcée car un seul médecin psychiatre, Dr Moké Botthy Lambert, y est en service et est assisté d’un personnel paramédical et social également insuffisant. De plus, il n’y a pas d’orthophoniste, ni de psychologue encore moins de psychomotricien et d’ergothérapeute. Dépendant du budget de l’INSP, le Centre de guidance infantile dispose de peu de moyens pour atteindre ses objectifs. Malgré la modicité des moyens, exacerbés par la vétusté et l’exiguïté des locaux qui s’avèrent inadaptés, le personnel est dévoué et continue de donner le maximum de ses potentialités.
cmas
