Portugal

Bebés positivos e sem sintomas podem ter alta, contacto pele com pele e serem amamentados: recomendações da DGS para recém-nascidos

Mesmo que infetadas pelo novo coronavírus, as mães podem, se assim o decidirem em conjunto com a equipa médica, ter contacto e amamentar os seus recém-nascidos. Esta faz parte das orientações publicadas esta terça-feira pela Direção-Geral da Saúde, que aconselha uma série de comportamentos que devem ser tidos em consideração nas maternidades durante a pandemia de covid-19.

Defendendo que a “promoção da amamentação é uma prática já largamente estabelecida nas instituições hospitalares portuguesas” e que qua a Organização Mundial da Saúde “recomenda a manutenção da amamentação ou do aleitamento materno nos casos de mães positivas ou em investigação”, a DGS aconselha a que esta continue a ser feita, uma vez que a ciência não conseguiu provar que o leite materno possa ser uma forma de contágio. “Os estudos esporádicos efetuados até agora não demonstraram a presença de SARS-CoV-2 no leite materno, com exceção de dois casos (um na China e um em Itália) com positividade temporária após o parto, não sendo referidas as condições em que foi retirado o leite”, justifica a direção-geral.

Assim sendo, é recomendado que durante a amamentação a mãe higienize com especial cuidado as mãos e mamas, usando sempre máscara. A decisão de amamentar ou não cabe à mãe e à equipa médica e, se for decidido o afastamento temporário, a alternativa pode ser a extração mecânica de leite - que também deve ser feita com os mesmo cuidados como se estivesse a amamentar diretamente o bebé. “Não há evidência de que seja necessário pasteurizar ou congelar o leite materno extraído para a sua administração ao recém-nascido”, sublinha ainda a DGS.

Caso a mãe seja infetada pelo novo coronavírus no “período pós-natal imediato ou no decurso do período neonatal”, estando numa situação estável e sem necessidade de internamento, são recomendadas as “medidas de autoisolamento no domicílio”.

Já relativamente ao contacto pele com pele, que é recomendado pela Organização Mundial da Saúde, a DGS não coloca qualquer entrave “desde que a mãe cumpra as regras de higiene” (higiene rigorosa das mãos, mamas e tronco e utilizar máscara cirúrgica) e que a decisão seja partilhada entre a mãe e a equipa dos profissionais de saúde.

“O benefício do contacto pele a pele está demonstrado, nomeadamente o estabelecimento de uma forte ligação mãe-filho, maior probabilidade de amamentação, estabilização dos níveis de glicose e manutenção da temperatura corporal do bebé”, pode ler-se no documento da DGS. Caso as mães não queiram “assumir o risco potencial de transmissão horizontal de SARS-CoV-2 com o contacto pele a pele após o nascimento”, a decisão também deve ser respeitada.

Parto em salas próprias e só na presença de “elementos estritamente necessários”

O documento começa por aconselhar que o parto de mulheres com suspeita ou confirmação da infeção deve ser feito numa sala própria para estes casos e com pressão negativa, estando apenas presentes “os elementos estritamente necessários”. Ou seja, subentende-se que nestes casos não seja possível os pais assistirem aos nascimento.

Quando a mãe estiver sob suspeita de infeção, o objetivo é salvaguardar o máximo possível o recém-nascido, sendo aconselhado, nestes casos, que a realização do teste à covid-19 seja adiado até se saber os resultados da mãe. Se esta não se confirmar como infetada, então o bebé não precisa de ser também submetido ao despiste. No entanto, se a mãe estiver positiva, então além de ser feito o teste, o bebé é dado como caso suspeito até se conhecer o resultado.

Quando já se sabe que a grávida está infectada, então, o bebé tem de ser colocado nas primeiras 24 horas de vida, sendo possível que tenha de ficar em isolamento, “preferencialmente em incubadora, ou permanecer alojado em conjunto com a mãe, de acordo com o estado clínico desta”. “Se não for possível [recurso a incubadora], o berço deve ser colocado a uma distância da cama da mãe de pelo menos dois metros”, define ainda a DGS. Neste caso, a mãe deve usar “máscara cirúrgica, substituindo-a cada 4 a 6 horas ou sempre que estiver húmida”.

Se o resultado for negativo, então o bebé pode ter alta, mantendo “as medidas de prevenção de infeção em relação à mãe” até que esta tenha dois testes negativos (no caso de ter sintomas ou se for assintomática). Se o bebé estiver infetado e, caso não tenha sintomas, pode ter alta com a mãe. Já quando o bebé revela sintomas, deve ficar internado. É recomendado o uso de incubadora, sendo necessário repetir o teste à covid-19 uma semana após o nascimento e novamente ao 14.º dia de vida. “Se possível e de acordo com a decisão da mãe, deve-se providenciar a extração mecânica do leite e o seu envio para a Unidade de Neonatologia. Durante o internamento, deve ser dada informação completa e frequente, promovendo a partilha de decisões. Deve ainda ser dado apoio (clínico e psicológico) à família.”

O documento na íntegra:

[Pode consultar o documento AQUI também]

Abordagem Clínica na Sala de Partos: Grávida com Infeção Suspeita ou Confirmada por SARS-CoV-2

1. A abordagem pré-natal deve ser preparada em articulação multidisciplinar, entre a equipa de obstetrícia e pediatria/neonatologia, nomeadamente a atuação na sala de partos e o transporte do RN.

2. Se disponível, o parto deve ocorrer num bloco de partos com pressão negativa, dedicado a casos suspeitos ou confirmados de COVID-19.

3. Só deverão estar presentes os elementos estritamente necessários, idealmente os mais experientes, se for previsível a necessidade de reanimação e de entubação traqueal.

4. Adequar o EPI a utilizar ao tipo de parto/RN, nos termos da Norma 007/2020 da DGS. Ter em conta que. se for necessária a reanimação, a probabilidade do RN necessitar de um dispositivo que gere aerossóis é elevada, nomeadamente durante: reanimação cardiorespiratória; entubação/extubação; utilização de dispositivos de suporte respiratório.

5. Dado o escasso conhecimento científico, não há consenso quanto à forma de reduzir o contágio entre mãe e filho. Na grávida infetada com SARS-CoV-2, recomenda-se manter, quando possível, a prática estabelecida para a clampagem tardia do cordão umbilical.

6. Após o parto, a puérpera deve permanecer em espaço individualizado até decisão de acordo com resultado do teste.

RN Estável e Assintomático. Mãe Caso Suspeito em Investigação

1. Adiar a realização de testes ao RN até serem conhecidos os resultados dos testes realizados à mãe. Enquanto se aguarda o resultado, o RN deve ser considerado caso suspeito, tal como referido acima, e mantidas medidas de controlo de infeção.

2. O exame objetivo e banho devem ser efetuados logo que possível.

3. Devem ser implementadas medidas de isolamento de contacto até conhecimento do resultado na mãe, tendo em conta as recomendações abaixo de “contacto pele a pele”.

4. Pode ser considerada a amamentação ou o aleitamento materno através da oferta de leite extraído, de acordo com a vontade da mãe e após esclarecimento e informação pela equipa clínica (ver “Aleitamento Materno”).

5. De acordo com a vontade expressa da mãe e com as possibilidades/procedimentos da instituição:
a. Pode ser considerado o alojamento conjunto do RN e da mãe em quarto individual com garantia de que a mãe cumprirá medidas de controlo da infeção (máscara e higiene das mãos e mamas). Nesta situação, o berço deve ser colocado a uma distância da cama da mãe de pelo menos 2 metros. A utilização de incubadora pode ser considerada. Os profissionais de saúde que acompanham as mães e RN nestas circunstâncias devem utilizar EPI adequado, nos termos da Norma 007/2020 da DGS.
b. Pode ser considerado o internamento do RN em sala própria ou berçário, preferencialmente em incubadora, e respeitando medidas de medidas de controlo da infeção por contacto e gotículas.
c. Pode haver limitação de contactos externos, de acordo com o protocolo de segurança da instituição hospitalar.

6. Se a infeção da mãe não se confirmar, são levantadas as restrições e não é necessário fazer colheitas ao RN, salvaguardando-se a exceção de a equipa clínica colocar a hipótese de ser um falso negativo por sintomas altamente sugestivos ou fatores epidemiológicos de risco.

RN Estável e Assintomático. Mãe Caso Confirmado antes, durante ou após o Parto

1. O RN deverá ser testado nas primeiras 24h (ver “Testes Laboratoriais).

2. Até conhecimento do resultado, o RN é considerado suspeito e deve ser cuidado com precauções de controlo de infeção e uso de EPI (precauções de contacto e gotículas) pelos profissionais de saúde, nos termos da Norma 007/2020 da DGS.

3. O exame objetivo e o banho devem ser efetuados logo que possível.

4. Deve ser instituído um plano de vigilância clínica e dos parâmetros vitais adequado.

5. O RN poderá ser mantido em isolamento, preferencialmente em incubadora, ou permanecer alojado em conjunto com a mãe, de acordo com o estado clínico desta (assintomática ou doença ligeira), e a estrutura física das instituições, bem como os protocolos locais.

6. No alojamento conjunto, o RN deverá ficar preferencialmente em incubadora ou, se não for possível, o berço deve ser colocado a uma distância da cama da mãe de pelo menos 2 metros.

7. No alojamento conjunto a mãe deverá ter colocada máscara cirúrgica, substituindo-a cada 4 a 6 horas ou sempre que estiver húmida. Deverá cumprir rigorosamente a higiene das mãos sempre que tiver contacto com o RN até saber o resultado do teste laboratorial do RN.

8. Pode ser considerada amamentação ou o aleitamento materno através da oferta de leite extraído, de acordo com o estado clínico da mãe e com a sua vontade, após esclarecimento e informação pela equipa clínica (ver “Aleitamento Materno”).

9. Se o resultado do teste laboratorial do RN for negativo, este poderá ter alta para o domicílio, de acordo com o protocolo da instituição e garantidas as condições para sua vigilância e cuidados:
a. O cuidador no domicílio idealmente deverá estar saudável e, sempre que possível, deve ser testado para SARS-CoV-2;
b. Devem manter-se as medidas de prevenção de infeção em relação à mãe, até que esta tenha dois testes RT-PCR negativos para SARS-CoV-2, com pelo menos 24h de distância (no caso de mãe com COVID-19 sintomática) ou um teste negativo (no caso de mãe que nunca desenvolveu sintomas de COVID-19);
c. A mãe deverá ser informada sobre as medidas de prevenção de transmissão da infeção, e da importância de manter estas medidas até ser considerada curada, dada a possibilidade de contágio horizontal;
d. A supervisão da evolução do RN no domicílio deve ser assegurada pela equipa de neonatologia da unidade hospitalar, em articulação com os Cuidados de Saúde Primário

10. Se o resultado do teste laboratorial do RN for positivo, dado o escasso conhecimento da infeção neonatal, para além da vigilância clínica e da monitorização dos parâmetros vitais, sugere-se: a realização de colheitas e avaliação laboratorial e a realização de ecografia pulmonar ou radiografia de tórax para rastreio de pneumonia, caso seja dado consentimento informado pelo representante legal.
a. Se clinicamente estável e assintomático, o RN poderá ter alta acompanhando a mãe (se esta puder ter alta), ou a cargo de outro cuidador, que deverá estar saudável.
b. Devem ser avaliadas as condições de segurança para o RN e para os coabitantes, nomeadamente: i) Avaliação das condições de habitabilidade do domicílio, nomeadamente a possibilidade de cumprir isolamento dos outros coabitantes (com exceção do cuidador), de acordo com a Norma 004/2020 da DGS; ii) Avaliada a capacidade de cumprimento das recomendações por parte dos cuidadores.
c. Devem ser cumpridas as medidas de prevenção e controlo de infeção, nomeadamente a higienização das mãos e o uso de máscaras quando estiverem a menos de 2 metros do RN.
d. Pessoas pertencentes a grupos de risco, se possível, não devem prestar cuidados a RN com infeção por SARS-CoV-2.
e. Deve ser mantida vigilância domiciliária assegurada pelos Cuidados de Saúde Primários, com recurso ao Trace COVID-19, e pelas autoridades de saúde, com apoio da equipa de neonatologia, até que seja considerado confirmada a cura através de um teste laboratorial (rRT-PCR) negativo, realizado, no mínimo, 14 dias após o diagnóstico.

11. Para qualquer caso positivo para infeção por SARS-CoV-2 deve ser assegurada a notificação no SINAVE (área clínica) e informada a Autoridade de Saúde.

RN sintomático. Mãe Caso Confirmado antes, durante ou após o Parto

1. Os RN sintomáticos com quadro clínico compatível com COVID-19, devem ser avaliados clinicamente e internados, de acordo com a idade gestacional e condição clínica em:
a. Unidade de Cuidados Especiais ou Intensivos;
b. Quarto de isolamento individual, com medidas de isolamento de contacto e de gotículas.

2. A utilização de incubadora é recomendada. Em doentes com necessidade de procedimentos geradores de aerossóis, privilegiar o internamento em quarto com pressão negativa.

3. Devem ser estabelecidos coortes de prestadores de cuidados e utilizados o EPI adequado, nos termos da Norma 007/2020 da DGS.

4. Deve ser realizada a colheita de amostras para teste laboratorial (rRT-PCR) para SARS-CoV2 (ver “Testes Laboratoriais”), bem como a avaliação complementar clinicamente adequada.

5. Se o teste laboratorial (rRT-PCR) inicial para SARS-CoV-2 for negativo e o RN apresentar sintomatologia suspeita de COVID-19 deve ser considerada a repetição da colheita após 48 horas.

6. Deve ser assegurada a adequada monitorização dos parâmetros vitais e vigilância.

7. Nos RN sob ventilação mecânica invasiva, a colheita de amostras para teste laboratorial para SARS-CoV-2 pode ser feita no aspirado traqueal ou nas secreções brônquicas.

8. Em caso de dificuldade respiratória, equacionar a administração de surfactante e/ou a utilização de apoio ventilatório, invasivo ou não invasivo. Pelo risco de aerossolização de gotículas, prever a utilização de filtros antimicrobianos HEPA.

9. O RN internado deverá repetir teste na primeira semana após o nascimento e após os 14 dias. Se se mantiver positivo e ainda estiver internado, deve repetir pesquisas virais antes da alta, que não deve ser condicionada pelo resultado.

10. Se possível e de acordo com a decisão da mãe, deve-se providenciar a extração mecânica do leite e o seu envio para a Unidade de Neonatologia. Durante o internamento, deve ser dada informação completa e frequente, promovendo a partilha de decisões. Deve ainda ser dado apoio (clínico e psicológico) à família.

11. Os contactos externos poderão ser limitados, de acordo com indicações da instituição.

12. Não existe atualmente tratamento específico recomendado; o uso de antirretrovirais é experimental e o uso de antibióticos deve restringir-se aos casos de sobreinfeção bacteriana.

13. Para qualquer caso positivo para infeção por SARS-CoV-2 deve ser assegurada a notificação no SINAVE (área clínica) e iniciado o rastreio de contactos pelas Autoridade de Saúde.

Contacto Pele a Pele e Alojamento após o Parto

A OMS recomenda o contacto pele a pele, desde que a mãe cumpra as regras de higiene adiante descritas. O benefício do contacto pele a pele está demonstrado, nomeadamente o estabelecimento de uma forte ligação mãe-filho, maior probabilidade de amamentação, estabilização dos níveis de glicose e manutenção da temperatura corporal do bebé.

Por outro lado, a inexistência de contacto pele a pele minimiza o risco de contágio horizontal mãe-filho e permite uma análise mais correta da possibilidade de transmissão vertical, se mãe e filho vierem a revelar-se positivos, sendo que se desconhece se existe transmissão vertical ou se o tipo de transmissão influencia a evolução clínica do RN. O contágio após o nascimento existe e foram reportados casos de infeção do recém-nascido, na generalidade com evolução favorável.

O mesmo se aplica ao alojamento após o parto, podendo a separação temporária mãe-filho minimizar o risco potencial de infeção horizontal pós-natal mãe-filho, apesar das possíveis consequências a nível da ligação mãe-filho e do sucesso da amamentação.

Assim,

1. A opção sobre o contacto pele a pele e alojamento após o parto (separação temporária ou alojamento conjunto) deve ser feita caso a caso, numa decisão partilhada entre a mãe e a equipa dos profissionais de saúde, a qual deve ponderar: a condição clínica da mãe e do RN, o desejo de amamentar, os recursos existentes para separar o RN e as condições existentes para um alojamento conjunto em segurança.

2. Algumas mães positivas poderão não querer assumir o risco potencial de transmissão horizontal de SARS-CoV-2 com o contacto pele a pele após o nascimento, devendo ser respeitada a decisão.

3. Se a mãe, devidamente esclarecida, pretender contacto pele-a-pele, deve cumprir higiene rigorosa das mãos, mamas e tronco e utilizar máscara cirúrgica.

4. Deve ser promovida sempre que possível a discussão dos aspetos relacionados com o contacto pele e pele com a mãe antes do parto, devendo a decisão ser expressa num consentimento informado e esclarecido. Em situações de parto rápido, ou sempre que não exista possibilidade de assegurar a discussão destes aspetos antes do parto, o consentimento deve, sempre que possível, ser dado verbalmente.

Aleitamento Materno

A promoção da amamentação é uma prática já largamente estabelecida nas instituições hospitalares portuguesas e deve continuar a ser fomentada. A OMS recomenda a manutenção da amamentação ou do aleitamento materno nos casos de mães positivas ou em investigação, mantendo medidas de controlo de infeção. Os estudos esporádicos efetuados até agora não demonstraram a presença de SARS-CoV-2 no leite materno, com exceção de 2 casos (um na China e um em Itália) com positividade temporária após o parto, não sendo referidas as condições em que foi retirado o leite.

Assim,

1. A mãe positiva deve amamentar com a utilização de máscara, após higiene cuidada das mãos e das mamas.

2. A extração mecânica de leite pode ser uma alternativa, para mães positivas e clinicamente incapazes de amamentarem ou nas situações em que foi decido o afastamento temporário. A extração mecânica do leite deve fazer-se com a utilização de máscara, após higiene cuidada das mãos e das mamas. O leite pode ser administrado ao RN por um cuidador saudável. As bombas de extração de leite e os seus componentes devem ser cuidadosamente limpos entre utilizações, respeitando os procedimentos habituais, que devem incluir a limpeza da bomba com toalhetes desinfetantes e lavagem dos acessórios com água quente e sabão.

3. Não há evidência de que seja necessário pasteurizar ou congelar o leite materno extraído para a sua administração ao recém-nascido.

4. A utilização de leite de banco de dadoras deverá ser reservada para os RN de extremo prétermo.

5. Nos casos de infeção materna diagnosticada no período pós-natal imediato ou no decurso do período neonatal, recomenda-se, quando a mãe está clinicamente estável e não necessita de internamento, medidas de autoisolamento no domicílio, seguindo as medidas de higiene e prevenção de contacto acima descritas.

6. Deve ser promovida sempre que possível a discussão dos aspetos relacionados com o aleitamento materno com a mãe antes do parto, devendo a decisão ser expressa num consentimento informado e esclarecido. Em situações de parto rápido, ou sempre que não exista possibilidade de assegurar a discussão destes aspetos antes do parto, o consentimento deve, sempre que possível, ser dado verbalmente.

Transporte de RN

O transporte intra e inter-hospitalar de RN de mães com confirmação laboratorial de infeção por SARS-CoV-2 ou suspeitas de COVID-19 deverá ser efetuado em incubadora de transporte. Os profissionais de saúde envolvidos devem respeitar as medidas de precaução e controlo de infeção, bem como a utilização adequada de EPI, nos termos da Norma 007/2020 da DGS. A ambulância deve ser adequadamente desinfetada antes e após o transporte. Os RN provenientes de outro hospital para admissão em UCIN poderão ser testados caso a mãe não tiver sido testada no hospital de origem.

Resíduos Produzidos por RN com Infeção por SARS-CoV-2

A nível hospitalar, aplica-se a Orientação 012/2020 da DGS. As fraldas usadas e outros resíduos de pessoas infetadas por infeção por SARS-CoV-2 (com ou sem sintomas) devem ser colocados no mesmo contentor ou recetáculo e enviados para ou autoclavagem ou incineração em unidade licenciada para o tratamento de resíduos hospitalares. A nível domiciliário, aplica-se a Orientação 010/2020 da DGS.

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